Nama Lengkap Nama harus sesuai KTP

Alamat Contoh: isi Kota/kecamatan, nama jalan, gedung, no rumah

Nomor Handphone Pemilik Usaha Pastikan nomor handphone terhubung dengan Whatsapp

Alamat Email contoh: email@belanjakalteng.com

Nama Usaha Sebaiknya maksimal 25 karakter

Alamat Usaha Contoh: isi Kota/kecamatan, nama jalan, gedung, no rumah

Nama Bank Pilih Bank BRI BNI BCA MANDIRI Lainnya

Nomor rekening

Jenis Usaha Pilih Jenis Usaha Perorangan Badan Usaha Jenis Pendidikan Jenis SPBU Jenis Yayasan / Lembaga NON-PROFIT

Lama Usaha

Apakah anda sudah mendapatkan pembiayaan?

Jika sudah, mohon sebutkan lembaga/perbankan pemberi pembiayaan